domingo, 11 de noviembre de 2012

Terapia anti-TNF en pacientes con SAPHO.



El síndrome de SAPHO consiste en la asociación de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis predominantemente de la pared anterior del tórax.
Benhamou y colaboradores elaboraron en 1998 los criterios diagnósticos actualmente vigentes, aceptando el diagnóstico cuando se cumplen uno de los cuatro

Criterios de Benhamou para el diagnóstico de SAPHO (1986)
-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con acné severo.
-         Manifestaciones osteoarticulares en un paciente con pustulosis palmoplantar.
-         Hiperostosis con o sin dermatosis.
-      Osteomielitis recurrente multifocal crónica envolviendo el esqueleto axial ni periférico con o sin dermatosis.

Los hallazgos a nivel cutáneo incluyen predominantemente erupciones cutáneas neutrofílica pustulosis palmoplantar, hidrosadenitis supurativa, acné conglobata y acné fulminans.

Las manifestaciones articulares son fundamentalmente clínica de artritis: tumefacción dolor a la presión capsular y limitación a la movilización pasiva. Aunque se pueden afectar cualquier articulación, habitualmente se presenta en las articulaciones esternoclaviculares, acromioclaviculares, esternocostales y costocondrales. El patrón de afectación articular suele ser predominantemente efusiva aunque en situaciones crónicas la hipertrofia sinovial es también posible.

Como parte del estudio deben realizarse radiografías de las articulaciones comprometidas. Aunque las erosiones de las superficies articulares pueden ser difícilmente identificables la radiología simple puede aportar la exclusión de calcificaciones paraarticulares o la presencia de lesiones neoproliferativas dependientes del hueso. El TAC permite la exclusión de lesiones menos evidentes y hace factible el descarte de osteomielitis incluso en fases precoces.

En estos pacientes la analítica no suele ser especialmente específica. Es habitual cifras ligeramente altas de VSG y PCR. Cifras muy elevadas y leucocitosis marcada deben desviar la atención hacia el diagnóstico de procesos infecciosos mayores o articulares. Es infrecuente que el FR sea positivo en estos pacientes.

El tratamiento de estos pacientes está basado en el uso de AINEs. No disponemos de estudios que permitan identificar la superioridad de un tratamiento por encima de otros aunque parece razonable el uso de naproxeno o dexketoprofeno por la buena experiencia que se tiene con ambos fármacos en el manejo de las costocondritis. Se han ensayado otros tratamientos como colchicina, bifosfonatos (pamidronato), corticoides y FAMEs como el metotrexate y sulfasalazina. Mención especial merece el uso de pamidronato que al parecer puede ser una alternativa válida para el manejo de la osteitis y en fases precoces de la hiperostosis.

Se ha ensayado el uso de anti-TNF con buena respuesta para la sintomatología articular y menos efectiva en las lesiones cutáneas donde parece tener un lugar el uso de isotretinoina.
La experiencia con el uso de anti-TNFs e isotretinoina es heterogénea. En el 2006, Massara publicó en Rheumatology la experiencia acumulada en el manejo de cuatro casos de SAPHO con Infliximab administrada en la semana 0, 2, 6 y luego cada 6 semanas a razón de 5mg/Kg. Tras la tercera dosis, registraron un control efectivo de la sintomatología articular sin embargo reportan la aparición de pustulosis palmoplantar en la mitad de los pacientes después de la tercera y sexta infusión y que no se modificó con la suspensión del agente anti-TNF.
En 2008 Sabugo reportó el caso de un paciente con SAPHO e hipotiroidismo autoinmune que presentó mejoría articular y cutánea tras la tercera dosis de Infliximab. El autor destaca además que durante la terapia el paciente redujo su necesidad de levotiroxina.
La serie más grande reportada de tratamiento con anti-TNFs fue publicada por Moll y colaboradores en 2008 en Semin Arthritis Rheum. En su serie, 16 pacientes con SAPHO y osteitis fueron tratados con Infliximab y 2 con etanercept. Todos los pacientes presentaron mejoría clínicamente significativa y esta se presentó después de las primeras dosis tanto a nivel articular como cutáneo.
Finalmente Garcovich y colaboradores han publicdo a inicios de este año, en el Am J Clin Dermatol los resultados del tratamiento con adalimumab e isotretionina en un paciente con SAPHO y acné conglobata que presentó mejoría clínica articular y cutánea a las 48 semanas de tratamiento aunque las pruebas de imagen mostraron progresión de la enfermedad a nivel osteoarticular.
En todos los casos reportados en los que se ha probado en uso de anti-TNF se había fracasado con AINES y por lo menos un FAME.


  •  Moll C, Hernández MV, Cañete JD, Gómez-Puerta JA, Soriano A, Collado A, et al. Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome: response to infliximab therapy and review of the literature. Semin. Arthritis Rheum. 2008 abr;37(5):299–306.
  • Massara A, Cavazzini PL, Trotta F. In SAPHO syndrome anti-TNF-alpha therapy may induce persistent amelioration of osteoarticular complaints, but may exacerbate cutaneous manifestations. Rheumatology (Oxford). 2006 jun;45(6):730–3.
  • Sabugo F, Liberman C, Niedmann JP, Soto L, Cuchacovich M. Infliximab can induce a prolonged clinical remission and a decrease in thyroid hormonal requirements in a patient with SAPHO syndrome and hypothyroidism. Clin. Rheumatol. 2008 abr;27(4):533–5.
  • Garcovich S, Amelia R, Magarelli N, Valenza V, Amerio P. Long-term treatment of severe SAPHO syndrome with adalimumab: case report and a review of the literature. Am J Clin Dermatol. 2012 feb 1;13(1):55–9.
  • Siau K, Laversuch CJ. SAPHO syndrome in an adult with ulcerative colitis responsive to intravenous pamidronate. Joint Bone Spine. 2010 mar;77(2):176–7.

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