La patología musculoesquelética en los servicios de urgencias: Oportunidad de investigación en Reumatología "de combate"

La patología musculoesquelética es el grupo de motivos de consulta más frecuente en los servicios de urgencias(1). Su prevalencia alcanza el 17-18%(2) en países en vías de desarrollo y aunque no se disponen de suficientes estudios epidemiológicos en Europa, es probable que la prevalencia sea similar o un tanto mayor. Bajo la perspectiva administrativa, este tipo de patología tiene un impacto social y económico muy importante. La patología musculoesquelética es el motivo de baja laboral transitoria en pacientes no crónicos más importante y representa, en países del primer mundo, un coste sanitario muy alto(3,4). Este sobrecosto se debe a dos fenómenos distintos: un muchas veces descrito mal uso de los servicios de urgencias(5,4) y a una escaza capacidad, por parte de los médicos en general, de identificar la patología que puede ser derivada a centros ambulatorios(6). A este problema se suma el escaso conocimiento que existe entre el personal sanitario sobre las técnicas de exploración musculoesquelética, situación que condiciona la necesidad de pruebas auxiliares o valoraciones especializadas a corto o mediano plazo. Finalmente, la intervención en educación médica juega un papel fundamental en la solución del problema. La inversión en horas dedicadas a este muy prevalente problema de salud pública revertirá positivamente en una futura reducción del gasto sanitario por consultas inapropiadas a servicios de urgencias que pueden ser atendidos eficientemente en consultas de atención primaria(6). Como corolario destacar que en nuestro medio no existen estudios de prevalencia de casuística de patología musculoesquelética en urgencias ni datos sobre la autopercepción del nivel de conocimientos sobre este grupo de patología entre médicos recién graduados o personal que labora en unidades de urgencia. Ambas pueden ser interesantes iniciativas de investigación.

Referencias

1. Gaieski DF, Mehta S, Hollander JE, Shofer F, Bernstein J. Low-severity musculoskeletal complaints evaluated in the emergency department. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008 Ago;466(8):1987–95.
2. Fialho SC de MS, de Castro GRW, Zimmermann AF, Ribeiro GG, Neves FS, Pereira IA, et al. Musculoskeletal system assessment in an emergency room. Rev Bras Reumatol. 2011 Jun;51(3):240–8.
3. Cunningham PJ, Clancy CM, Cohen JW, Wilets M. The use of hospital emergency departments for nonurgent health problems: a national perspective. Med Care Res Rev. 1995 Nov;52(4):453–74.
4. Carey TS, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J, Smucker DR. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The North Carolina Back Pain Project. N. Engl. J. Med. 1995 Oct 5;333(14):913–7.
5. IJzelenberg W, Burdorf A. Impact of musculoskeletal co-morbidity of neck and upper extremities on healthcare utilisation and sickness absence for low back pain. Occup Environ Med. 2004 Oct;61(10):806–10.
6. Washington DL, Shekelle PG, Stevens CD. Deferred care for adults with musculoskeletal complaints. Eff Clin Pract. 2001 Abr;4(2):65–72.

Avances terapéuticos: EL BLOQUEO DE LA IL-6, UNA NUEVA DIANA TERAPÉUTICA EN LAS VASCULITIS DE GRANDES VASOS

El tratamiento de las vasculitis de grandes vasos, la arteritis de células gigantes (ACG) y la enfermedad de Takayasu (ET), continua siendo uno de los grandes desafios de la Reumatología, a pesar de los importantes avances realizados en los últimos años. La mayoría de pacientes responden a la corticoterapia, pero son frecuentes las recaídas durante el descenso de la dosis y existe una importante morbilidad secundaria a los efectos adversos de la corticoterapia prolongada. El tratamiento con FAMEs tiene efectos modestos sobre el curso de la enfermedad y los resultados obtenidos con el tratamiento anti-TNF no son alentadores, por lo que se siguen buscando nuevas dianas terapéuticas.

Desde un punto de vista fisiopatológico, el bloqueo de la IL-6 se presenta como una diana atractiva, habiéndose demostrado que los macrófagos adventiciales de los vasos lesionados producen grandes cantidades de esta citoquina y que los niveles elevados de IL-6 se asocian con actividad clínica de la enfermedad. Recientemente se han publicado 3 series de casos en las que el tratamiento con el anti-receptor de la IL-6, tocilizumab (TCZ), ha demostrado tener potencial en el tratamiento de estas enfermedades.

El primero de ellos fue publicado por Seitz et al. en Swiss Medical Weekly, que trataron 5 pacientes con ACG y 2 con ET corticorresistentes con TCZ, usando una pauta semanal el primer mes y luego mensual con un seguimiento promedio de 4.3 meses, encontrando una rápida y completa normalización de los reactantes y se les pudo reducir la dosis de prednisona a estos pacientes hasta 2.5 mg/d, sin que hubiese recaídas o eventos adversos importantes.

Beyer et al. presentaron en Annals of Rheumatic Diseases una serie de 3 pacientes con ACG refractarias al tratamiento corticoideo y con mala respuesta o eventos adversos con el uso de FAMEs. Todas ellas se trataron con una pauta mensual de TCZ durante 6 meses, con buena tolerancia, rápida respuesta clínica y normalización de reactantes. En dos pacientes se demostró además la ausencia de actividad inflamatoria por PET scan al final del tratamiento.

El trabajo más reciente de Salvarani et al. publicado en Rheumatology (Oxford), presenta una serie de 4 pacientes, 2 con ACG y 2 con ET, de los cuales 2 habían sufrido recaída y 2 no habían recibido previamente otros tratamientos. A todos se les administró TCZ mensualmente durante 6 meses sin eventos adversos importantes, encontrándose solo aumento leve de transaminasas en un caso. Todos los pacientes mostraron importante mejoría clínica y analítica, además de reducción de la inflamación vascular en el PET scan.

A la luz de estos resultados el bloqueo de la IL-6 se perfila como una estrategia de tratamiento prometedora en pacientes con enfermedad grave o refractaria, por lo que se está a la espera de ensayos clínicos que confirmen estos hallazgos.

Referencias:
1. Seitz et al. Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-6 blockade. A case series. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13156
2. Beyer et al. Anti-interleukin 6 receptor therapy as rescue treatment for giant cell arteritis. Ann Rheum Dis. 2011;70:1874-5.
3. Salvarani et al. Tocilizumab: a novel therapy for patients with large-vessel vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2012;51:151-6.

¿Infiltraciones ciegas o eco-guiadas?

Recientemente, C. Andrew Gilliland, ha publicado una revisión (1) en torno a si las infiltraciones realizadas con guía ecográfica tienen ventajas sobre la infiltración basada en la exploración física o los reparos anatómicos.
Sobre este tema existen múltiples trabajos realizados. La mayor parte de autores se ha centrado en la mejoría sintomática y la recuperación de la movilidad.
Este artículo realizar un meta-análisis de la literatura para concluir que la infiltración guiada por eco es superior a la convencional en la resolución a corto plazo pero al parecer son técnicas comparables a largo plazo.

Con el propósito de hacer una revisión global sobre la historia de las infiltraciones, las técnicas y las terapias administrables, Lavelle W publicó en 2007 (2) una revisión exhaustiva cuyo acceso es libre en internet.

Ambas lecturas, muy recomendables para los entusiastas de la ecografía en reumatología.

1. Gilliland CA, Salazar LD, Borchers JR. Ultrasound versus anatomic guidance for intra-articular and periarticular injection: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011 Sep;39(3):121–31.

2. Lavelle W, Lavelle ED, Lavelle L. Intra-articular injections. Med. Clin. North Am. 2007 Mar;91(2):241–50.

Infiltración guiada por ecografía del tendón subescapular. (Foto propia).

GUIA AEMIR DE ACTUACION EN URGENCIAS

Hoy se ha hecho pública la tercera edición de la "Guía AEMIR de actuación en urgencias". Este manual pretende condensar los principios escenciales del manejo de los principales síndromes que concentran la mayor parte de motivos de consulta en urgencias.
Entre los temas que competen a nuestra especialidad, el capítulo de monoartritis incluye una breve revisión de los principales diagnósticos diferenciales y las pautas para su correcto abordaje.

La patología musculoesquelética atraumática es una de las más importantes causas de visitas a los servicios de urgencias. Por ello es especialmente importante un conocimiento suficiente de los principales sindromes reumatológicos agudos para su correcto manejo, evitando pruebas innecesarias y sin pasar por alto situaciones de potencial riesgo.

Una lectura interesante para residentes en general.

Tabaquismo y desarrollo de autoinmunidad: MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS

Cada vez se reconoce más el rol del tabaquismo como un factor de riesgo ambiental para el desarrollo de autoinmunidad, siendo conocida su clara asociación con el desarrollo de artritis reumatoide, específicamente en varones FR positivos y fumadores pesados, lo cual ha sido revisado en el meta-análisis realizado por  Sugiyama et al., publicado en Annals of Rheumatic Diseases. Precisamente, en esta publicación, han aparecido recientemente ha aparecido un nuevo estudio en el que se relaciona el tabaquismo con el desarrollo de enfermedad autoinmune, específicamente las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII).

Shinoy et al. estudiaron la asociación del tabaquismo y el desarrollo de anticuerpos anti-Jo1 en pacientes portadores del haplotipo HLA-DRB1*03 (que se sabe que está relacionado con el desarrollo de MII). Para ello estudiaron 557 pacientes con diagnóstico de MII provenientes de 4 cohortes europeas (Hungría, Reino Unido, Suecia y República Checa), encontrando una fuerte asociación entre el desarrollo de anticuerpos anti-Jo1 en pacientes DRB1*03 positivos fumadores respecto a los no fumadores, por lo que los autores postulan que el tabaquismo podría ser un factor precipitante para el desarrollo de dichos anticuerpos en individuos genéticamente susceptibles.

Referencias:
1. Sugiyama et al. Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies.Ann Rheum Dis. 2010;69:70-81.
2. Chinoy et al. Interaction of HLA-DRB1*03 and smoking for the development of anti-Jo-1 antibodies in adult idiopathic inflammatory myopathies: a European-wide case study. Ann Rheum Dis. 2011 Dec 20.(Online first)

Agenda de Congresos: EUROSON 2012

Del 22 al 24 de Abril, Madrid será sede de EUROSON 2012, la conferencia anual de la European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). El curso se desarrollará en el Palacio de Congresos de la ciudad, y dentro de su programa se incluyen algunos de los tópicos más interesantes y de actualidad en ultrasonografía musculoesquelética y aplicada a enfermedades autoinmunes. Contará con la participación de algunos de los más destacados especialistas en este campo, tanto nacionales como internacionales. Constituye una excelente puesta al día sobre los avances en ultrasonografía, herramienta cada día más útil y necesaria en la labor diaria del Reumatólogo.
Se puede encontrar más información y acceder al programa de la conferencia a través de su sitio web: EUROSON 2012 - Madrid

Información para pacientes: EL LUPUS

La Sociedad Española de Reumatología tiene en su portal web una interesante serie de revisiones para pacientes sobre distintas enfermedades.

El folleto de Lupus Eritematoso Sistémico incluye información básica sobre esta enfermedad: formas de diagnóstico, tipos de afectación, detalles sobre el seguimiento y tipos de tratamiento.
Desde luego una lectura interesante para reumatólogos interesados en poner a nuestros pacientes al tanto de su enfermedad con un lenguaje sencillo y comprensible. De mucho valor para los pacientes o sus familiares que quieran tener acceso a información contrastada y verosimil sobre esta enfermedad.

Muy recomendable.

Rheumatology Call Topic: Comorbilidades

Recientemente la revista Rheumatology ha convocado un Call Topic para trabajos originales
relacionados con el tema de comorbilidades en enfermedades reumáticas inflamatorias.
El plazo culmina el 1 de Abril y aunque no hay mucho margen de tiempo, representa una valiosa oportunidad para desempolvar esas bases de datos y revisar un tema al que probablemente le
prestamos menos atención de la que deberíamos en nuestra práctica
diaria.

Los detalles de la convocatoria, aqui.

La exploración del Aparato Locomotor: Video del Método Gal

El método Gals es un conjunto de maniobras de exploración física que permite una aproximación rápida y de fácil aplicación al diagnóstico de la mayor parte de patologías del aparato locomotor.
No está suficientemente difundida en nuestro medio sin embargo por su sencillez merece la pena dedicarle los 8 minutos a ver el video que el Dr. Carlo Caballero ha preparado al
respecto.
Muy recomendado para residentes de primeros años de cualquier especialidad médica.

Reumatología en familia

Hace unos meses, el Dr. Ricardo Ruiz, médico especialista en Medicina Interna y Reumatología publicó esta interesante revisión sobre la utilidad de distintas pruebas complementarias y su interpretación en el campo de la Reumatología desde la perspectiva de la atención primaria.
Puede parecer un poco extenso pero hace un justo repaso por una buena parte de las pruebas que acaban siendo solicitadas en pacientes con sospecha de patología reumática inflamatoria.
La variedad puede que supere el habitual abanico de posibles solicitudes que se pueden realizar desde primaria pero tener una noción da la utilidad de cada prueba vale bastante para quienes empiezan a ponerse en contacto con la especialidad.

Lectura muy conveniente para residentes de primer año.

Bienvenida: Empezamos el proyecto

Un poco después de empezar la residencia de Reumatología, los residentes de mi hospital nos organizamos en una lista de correos electrónicos que utilizamos tanto para compartir información relacionada con el trabajo (ponencias, artículos, etc) así como para mera actividad
social. El nombre de este Blog ha sido inspirado en esa iniciativa.

El propósito de este blog es generar un escaparate de fácil acceso que reúna información relacionada con la actividad de nuestra especialidad dentro del ámbito científico, académico y de proyección a
la comunidad.

En la actualidad existen múltiples portales web, dedicados por separado o conjuntamente a la publicación de información científica. Estas herramientas junto con el tradicional acceso que
los profesionales de la salud tenemos a la literatura científica conforman la base de la adquisición del conocimiento actualizado. En ese sentido, nuestro interés será el de recopilar aquellas referencias a publicaciones destacadas y rescatar la difusión de aquellas, que aunque menos promocionadas tengan información de interés.

Del mismo modo, y dado que la actividad académica está en constante vigencia dentro de nuestra especialidad, procuraremos su oportuna difusión y comentario.

Finalmente, consideramos que la Reumatología es una especialidad que incumbe mucho al ciudadano, básicamente por la importante prevalencia de patología que existe en la población general.

Creemos oportuno, que exista una ventana de fácil acceso y comprensión de los distintos ámbitos de nuestra especialidad dirigida a la comunidad.

No quiero terminar esta breve introducción sin agradecer la gentil participación de los Dres. Fred Antón y Alberto Sifuentes, amigos y compañeros de especialidad con quienes pretendo
llevar a cabo este pequeño proyecto. Estoy seguro que se nos unirán muchos otros más y seguramente con la contribución de todos alcanzaremos nuestros objetivos.

Bienvenidos a Reumatología al día.