sábado, 20 de abril de 2013

Consenso sobre bloqueo de IL-6 en artritis reumatoide

En el reciente número de Ann Rheum Dis, ha sido publicado el documento de consenso sobre el uso del inhbidor de IL-6 en pacientes con Artritis Reumatoide. Este artículo de acceso libre sintetiza las recomendaciones para el uso de Tocilizumab, para el estudio previo al inicio del tratamiento y otros aspectos relacionados.

Entre los firmantes de este documento se encuentran J Smolen, P Emery, G Ferraccioli, V Bykerk, E Martin-Mola y D van der Heijde.

El documento se compone de los siguientes apartados:

Recomendaciones para el uso de TCZ en pacientes con AR. Se establece la indicación de uso de TCZ en pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a al menos un FAME y/o a un aTNF. Esta indicación, cierra la necesidad de rotar FAMEs antes de dar paso a la indicación y tampoco exige el fracaso primario o secundario a un aTNF. Por otra parte, sí que se reconoce la necesidad de optimizar el tratamiento FAME y/o aTNF antes de establecer un fracaso terapéutico.
Los autores exponen la evaluación de los ensayos clínicos disponibles con el uso de TCZ y sus correspondientes alcances al criterio de respuesta ACR20, ACR50 y ACR70 en grupos de pacientes con los perfiles de elegibilidad antes señalados. Entre estos estudios se encuentran los conocidos: CHARISMA, OPTION y  LITHEA (TCZ asociado a FAME) y ADACTA, SATORI, AMBITION, ACT-RAY y SAMURAI (TCZ en monoterapia).
Se establece también la idoneidad del uso de TCZ asociado a MTX a otros FAMEs o en monoterapia. Recordemos que en una entrada previa de este blog realizamos una revisión sobre este aspecto en particular.
En cuanto a la recomendación posológica la recomendación es el uso de 8mg/Kg/mes. Recordemos que el estudio CHARISMA no encontró diferencias significativas entre el beneficio de la protección estructural o de la funcionalidad clínica de la dosis de 4mg y 8mg/Kg/mes sin embargo se detectó una superioridad no estadísticamente significativa de la respuesta clínica exclusivamente.
En la misma línea de respuesta al tratamiento, los autores destacan el beneficio del uso de TCZ en el retraso de la progresión del daño estructural aludiendo a los resultados de los estudios LITHE y ACT-RAY.

Consideraciones antes de iniciar el tratamiento. Los autores recomiendan que los pacientes a quienes se plantee el uso de TCZ tengan una actividad de la enfermedad apropiadamente medida mediante cualquiera de los siguientes puntajes: DAS28 > 3.2, CDAI > 10, SDAI > 11. Anotan que es preferible que la PCR se encuentre elevada.
A su vez, destacan la necesidad de distanciar el inicio de TCZ de otros tratamientos biológicos aTNF con el propósito de no incrementar el riesgo de infecciones graves: ETN 2 semanas, ADM e IFM 8 semanas. Al respecto de las infecciones graves reconocen que los reportes de eventos adversos no son aún comparables a los de los aTNF debido a la diferencia de experiencia de uso.

Screening antes de iniciar TCZ. Los autores, para este apartado, se han basado en las características de los pacientes que fueron excluidos de los distintos ensayos clínicos que hay disponibles.
Se recomienda atender a las recomendaciones de vacunación correspondientes a cada región antes de iniciar el tratamiento con TCZ y evitar la exposición a vacunas vivas como rubeola o herpes una vez iniciado el tratamiento.
Todos los pacientes con serologías VHB o VHC fueron excluidos de los ensayos con TCZ.
En general los estudios previos al uso de terapias biológicas son superponibles a los que se recomiendan conducir antes de iniciar TCZ. 
Dos detalles a destacar son: El antecedente de diverticulitis incrementa el riesgo de perforación intestinal en pacientes tratados con TCZ; y que el uso de corticoides asociado a TCZ incrementa la probabilidad de infecciones en mayor medida que con FAMEs, con aTNF o por si mismos.

Recomendamos intensamente la lectura de este documento de consenso.


Smolen JS, Schoels MM, Nishimoto N, et al. Consensus statement on blocking the effects of interleukin-6 and in particular by interleukin-6 receptor inhibition in rheumatoid arthritis and other inflammatory conditions. Ann Rheum Dis Published Online First: 21 November 2012. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202469

viernes, 19 de abril de 2013

Diagnóstico Diferencial de Lesiones Osteolíticas: Quiste Óseo Simple

Definición
El Quiste óseo simple (QOS), también llamado quiste óseo solitario o unicameral, es una lesión ósea benigna consistente en una cavidad limitada por una fina membrana y ocupada por líquido. Aunque generalmentemente es unilocular y solitaria, ocasionalmente puede tener un aspecto multilocular.

Presentación de caso clínico
Un paciente varón de 11 años con antecedente de obesidad, sufre un traumatismo en extremidad superior izquierda y se le realiza una radiografía en la que se evidencia una lesión osteolítica a nivel de tercio medio de diáfisis humeral (Figuras 1). La lesión era de forma ovoidea, de localización intramedular, no expansiva, bien delimitada por un borde esclerótico fino, que adelgazaba la cortical sin romperla, y no presentaba reacción perióstica ni masa de partes blandas. La resonancia magnética demostró que el contenido de la lesión era hipointenso en T1 (Figura 2) e hiperintenso en T2, siendo compatible con líquido a dicho nivel.

Figura 1: Radiografías anteroposterior y axial de húmero izquierdo, mostrando quiste óseo simple en tercio medio de su diáfisis.


Figura 2: Resonancia magnética de húmero izquierdo en la que se observa una colección hipointensa bien delimitada en la secuencia potenciada en T1, compatible con contenido líquido de quiste óseo simple. 

Debido a que el paciente presentaba un riesgo incrementado de fractura debido a traumatismos deportivos recurrentes, se decidió realizar curetaje y cementación de la lesión (Figuras 3). El estudio histopatológico del material quirúrgico fue compatible con QOS
Figura 3: Radiografías anteroposterior y axial de húmero izquierdo, mostrando el aspecto de la lesión tras realización de curetaje y cementación.

Epidemiología:
El QOS representa aproximadamente el 3% de las biopsias óseas. Se diagnostica habitualmente en niños entre la primera y segunda décadas de vida (65% en adolescentes), y es más frecuente en hombres (relación H:M ~ 2-3:1).

Características clínicas:
La mayoría de QOS son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente durante estudios radiológicos por otra causa. En algunos casos pueden presentarse con dolor, limitación funcional o rigidez si se encuentran adyacentes a una articulación. Su complicación más frecuente e es la fractura patológica, que puede aparecer como dolor de inicio brusco.

Características radiológicas:
Los QOS ocurren más frecuentemente en las metáfisis de huesos tubulares largos, siendo su localización más común la zona proximal del húmero (50-60%), seguido por por el fémur proximal (30%), y otros huesos largos. Es rara su aparición en huesos axiales. Radiológicamente, el QOS es una lesión osteolítica, central, intramedular y simétrica, limitada por un borde finamente esclerótico, que puede adelgazar y expandir ligeramente la cortical, sin romperla, y no asocia reacción perióstica (excepto si ha habido fractura), ni masa de partes blandas. En niños esta lesión se ubica cerca de la placa de crecimiento, pero a medida que el paciente crece se desplaza distalmente hasta afectar la diáfisis (Figura 4). Puede adoptar una forma ovalada cuando afecta la diáfisis, o cónica en la metáfisis con la base paralela a la placa de crecimiento. La fractura puede modificar dichas caracteríticas. Un hallazgo característico del QOS es el denominado signo del "fragmento caído", en el cual al ocurrir una fractura un fragmento de hueso desprendido migra superior o inferiormente dentro de la cavidad quística. 

El aspecto radiológico del QOS es bastante característico como para establecer el diagnóstico, por lo que la tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen un valor limitado, pudiendo contribuir a excluir otras lesiones quísticias de aspecto similar o confirmar el contenido líquido de la lesión. En la resonancia este contenido líquido se puede evidenciar como una coleccíón hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Cuando se ha producido hemorragia dentro del quiste se pueden observar niveles fluido/fluido.
Estas lesiones pueden involucionar y cicatrizar espontáneamente, adquiriendo un aspecto esclerótico.

Figura 4: Radiografía anteroposterior y resonancia magnética de húmero derecho en la que se observa una lesión osteolítitica compatible con quiste óseo simple con extensión caudal hacia la díafisis.

Patogenia e histopatología:

La patogenia del QOS es desconocida. Se ha sugerido que pueden originarse por obstrucción venoda o como quistes sinoviales intraóseos. Sin embargo, debido a que el QOS se localiza casi exclusivamente en zonas del esqueleto con rápido crecimiento longitudinal y se originan cerca o en contacto con la placa de crecimiento, lo más probable es que sean debidos a un trastorno del crecimiento local. Algunos casos raros han sido asociados a traumatismo.

Desde el punto de vista histopatológico, estas lesiones están tapizadas por una capa de células aplanadas o cuboidales que recuerdan a las células endoteliales, y el contenido del quiste es similar al líquido sinovial. Cuando ha ocurrido fractura patológica se pueden observar zonas de hemorragia, tejido de granulación, calcificaciones o células gigantes, que podrían confundir el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:
Las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial del QOS son el quiste óseo aneurismático, los gangliones intraóseos, y la displasia fibrosa con degeneración quística.

Tratamiento y pronóstico:
Las lesiones asintomáticas no requieren habitualmente tratamiento. Si el defecto es muy grande y hay un riesgo aumentadso de fractura o deformidad, se pueden realizar infiltraciones de corticoides intralesionales. Otras modalidades incluyen el curetaje con injerto óseo, y las inyecciones de matriz ósea desmineralizada y médula ósea autóloga. La tase de recurrencia es del 20-50% ya que es dificil extirpar toda la lesión, y se debe tener especial cuidado en no lesionar la placa de crecimiento, lo cual podría originar el cierre epifisario prematuro. Cuando ocurre fractura patológica, esta suele consolidar normalmente.

Referencias:
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miércoles, 17 de abril de 2013

El Diclofenaco transdérmico en el manejo de la patología mecánica del aparato locomotor periférico



Desde la década de los 70s, contamos con múltiples presentaciones de fármacos anti inflamatorios de administración tópica. Alrededor de ellos han habido opiniones controversiales múltiples.
En esta revisión nos proponemos resumir los aspectos más relevantes relacionados con el uso de diclofenaco transdérmico, aplicaciones y limitaciones terapéuticas.

Las lesiones en tejidos blandos relacionadas con la práctica deportiva, son problemas frecuentes que causan dolor y distintos grados de limitación funcional que en ocasiones pueden ser discapacitantes. Lo son también aquellas lesiones no directamente traumáticas ocasionadas por los ejercicios repetitivos producto de la actividad laboral o de vicios posturales puntuales. El tratamiento actual de estas lesiones incluye la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por vía oral, sin embargo, su uso no está exento de efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares. Ello es especialmente relevante en pacientes ancianos, sujetos con enfermedad renal hipertensos o aquellos que se encuentran en tratamiento con anticoagulantes orales. La capacidad de actuación local minimizando la ocurrencia de eventos adversos sistémicos es la característica más relevante de los AINE administrados por vía tópica y el motivo por el que su uso se está extendiendo en el manejo de pacientes con patología mecánica del aparato locomotor.



Otros problemas mecánicos incluso más frecuentes son aquellos derivados de los procesos degenerativos relacionados con la osteoartritis. Este grupo de pacientes suele ser especialmente vulnerable a los efectos adversos del uso crónico de AINEs y por lo tanto una diana sensible para el uso de agentes que minimicen sus concentraciones plasmáticas permitiendo a la vez el control de los síntomas de sus descompensaciones mecánicas.


Por otro lado, los AINEs tópicos también han adquirido trascendencia en el manejo postoperatorio de determinados procedimientos quirúrgicos, como es el caso de la artroscopia de hombro permitiendo reducir la necesidad de prolongadas y altas dosis de antiinflamatorios administrados oralmente. 

En los procesos traumáticos, el objetivo del tratamiento es, fundamentalmente, el alivio del dolor mientras que en los procesos reumáticos la meta es tratar tanto la patología subyacente como la propia manifestación algésica. En el primer grupo, las lesiones deportivas representan la mayor proporción de patología musculoesquelética traumatológica de tejidos blandos. En el grupo de las enfermedades reumáticas, los procesos inflamatorios subyacentes son los responsables del síntoma algésico crónico. En ambos grupos la eficacia de los AINEs tópicos ha sido comparable al uso de AINEs sistémicos.



La efectividad de los AINE trasdérmicos depende de su penetración a través de la piel y los tejidos blandos y la concentración que alcancen en las regiones inflamadas. La ventaja de la aplicación tópica de los AINEs radica en que las concentraciones en sangre son considerablemente menores a las encontradas con los AINEs orales, minimizando el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales y vasculares. Para conseguir ello, los AINEs tópicos deben penetrar la piel y tejidos blandos y estar presentes en la zona a tratar a una concentración suficientemente alta para tener un efecto sobre los procesos inflamatorios que causan el dolor.


La evidencia, existente, demuestra el buen control del dolor mediante el uso de AINEs tópicos en los dolores musculoesqueléticos. En líneas generales los AINEs tópicos son comparables a los AINEs administrados oralmente en el control del dolor musculoesquelético, y una menor tasa de efectos gastrointestinales y cardiovasculares. A ello hay que añadir un perfil de adherencia terapéutica auspiciado por su posología y por los escasos efectos adversos locales que produce. Aproximadamente entre 6 y 7 de cada 10 pacientes tendrán un control satisfactorio del dolor al cabo de siete días con AINEs tópicos, en comparación con 4 de los 10 tratados con placebo. La elevada respuesta en el tratamiento con placebo se debe a que la propia historia natural de las lesiones musculoesqueléticas culmina en una resolución dependiente del reposo y de los propios mecanismos reparadores del sujeto.Los efectos adversos locales en la zona de aplicación son comparables con aquellos producidos por el placebo tópico. Son efectos  leves y transitorios que ocurren en, aproximadamente, el 6% de los pacientes. Otras reacciones adversas menores fueron anecdóticas y ocurrieron con una frecuencia no superior a la de los pacientes tratados con placebo.


Predel y colaboradores estudiaron la eficacia clínica y la seguridad del parche de diclofenaco en el tratamiento tópico de las lesiones deportivas agudas contundentes de impacto. Para ello llevaron a cabo un trabajo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 120 pacientes con lesiones traumáticas contundentes de tejidos blandos. Los pacientes incluidos eran sujetos que habían sufrido una lesión deportiva reciente. Fueron tratados aleatoriamente con parches de diclofenaco (140 mg) o de placebo (1:1) y evaluados dos veces al día el primer, segundo, tercer y séptimo día de tratamiento.. El parámetro escogido como medida del efecto del tratamiento, fue la sensibilidad producida por presión. Las medidas se tomaron dos veces al día durante los primeros 3 días después de la inclusión, y el día 7. La sensibilidad se definió como la mínima cantidad de presión (medida por una pinza calibrada, colocada en el centro de la lesión) que produjo una respuesta de inicio de dolor por parte del paciente. La variable de eficacia primaria fue el área bajo la curva de sensibilidad en los primeros 3 días. El parche de diclofenaco fue significativamente más eficaz que el parche de placebo (p<0,0001). A las 12 horas de haber iniciado el tratamiento el estímulo necesario para provocar dolor fue de 2.7 Kp/cm2 en el grupo tratado con diclofenaco contra 1.6 Kp/cm2 en el grupo placebo. Esta diferencia se incrementó a 4.5 contra 2.7 al tercer día y se mantuvo hasta el séptimo día. El efecto del tratamiento fue de 64,7 kp/h/cm2 (IC 95% 48,7 a 80,9) entre los parches de diclofenaco y de placebo. Estos resultados fueron avalados por todas las variables secundarias de eficacia. El parche de diclofenaco produjo un alivio rápido del dolor. Así se refleja en el tiempo para alcanzar la resolución del dolor en la zona de la lesión, que fue significativamente más corto en los pacientes tratados con diclofenaco en comparación a los tratados con placebo (p<0,0001). El nivel de recuperación de los pacientes tratados con el parche con diclofenaco fue del 73,3% al séptimo día; muy superior al 6,7% de los pacientes del grupo placebo (prueba de log-rank: dos colas p<0,0001). Por otro lado, el parche de diclofenaco fue bien tolerado. Los efectos adversos observados con mayor frecuencia fueron reacciones cutáneas locales (prurito, rash) de severidad menor, y ocurrieron con la misma frecuencia en el grupo placebo.

Los autores concluyeron que el parche de diclofenaco es efectivo y seguro para el tratamiento de lesiones agudas contundentes; complementa las posibilidades terapéuticas para el manejo del dolor causado por lesiones deportivas o de impacto; y podría estar indicado en situaciones con mecanismos patológicos similares como el dolor provocado por las contracturas musculares.

aSPECTOS Y CONTROVERSIAS FARMACOCINÉTICAS



Rusca y colaboradores realizaron un estudio randomizado sistemático, prospectivo, abierto y cruzado, cuyo objetivo fue el de comparar la biodisponibilidad de dos formulaciones que contienen diclofenaco. El estudio farmacocinético comparó en voluntarios sanos, el parche tópico de diclofenaco epolamina versus el comprimido de diclofenaco sódico con cubierta entérica. Se incluyeron 24 pacientes cuya piel debía estar sana en la zona de aplicación del parche. A los sujetos se les aplicó un parche cada 12 horas durante 4 días consecutivos; 12 individuos también recibieron una única dosis de 50 mg de diclofenaco sódico por vía oral. Se recolectó sangre en diferentes tiempos tras la administración para determinar los niveles plasmáticos de diclofenaco. Todos los pacientes eran caucásicos, con una media de edad de 24,1 años y ambos sexos estaban representados por igual.

Los autores encontraron una Cmáx media de 1,7 ± 0,9 ng/mL en los sujetos expuestos al parche de diclofenaco (en niveles estables) contra 1214 ± 750 ng/mL en los que recibieron diclofenaco por vía oral. El área bajo la curva de la concentración plasmática en el intervalo entre 0 y 12 horas fue de 15,2 ± 6,9 ng*h/ml para el parche de diclofenaco y 1754 ± 1060 ng*h/ml para el diclofenaco sódico oral. El porcentaje relativo de la biodisponibilidad ajustada por la dosis de diclofenaco tras el tratamiento con el parche de diclofenaco versus el diclofenaco oral fue de 0,7 ± 0,4 (es decir, <1%). La exposición sistémica a diclofenaco con el uso del parche de diclofenaco en niveles estables (cada 12 horas, durante 4 días) fue >99% menos que una sola dosis de 50 mg de diclofenaco oral.

EVIDENCIA EN TORNO A LA UTILIDAD DEL DICLOFENACO TRANSDERMICO EN LA OSTEOARTRITIS



Según los resultados in vitro del trabajo realizado por Chan y colaboradores, el efecto terapéutico del diclofenaco depende de las concentraciones totales del mismo en los tejidos y fundamentalmente de la proporción no ligada a proteínas plasmáticas. Un estudio realizado por Radermacher y col demostró que las concentraciones de diclofenaco en líquido sinovial eran significativamente mayores en pacientes sometidos a tratamientos tópicos con diclofenaco en gel a nivel de la rodilla. Sus hallazgos demostraron también control de los síntomas y mejoría de la funcionalidad comparada con placebo. Curiosamente, la proporción de diclofenaco libre en el líquido sinovial era baja. Estos hallazgos pusieron en duda la utilidad de la administración de diclofenaco tópico en el manejo de la osteoartritis de rodilla. Un estudio más reciente, realizado por Tugwell y colaboradores se planteó nuevamente el uso de este AINE administrado transcutáneamente en pacientes con osteoartrosis de rodilla. El estudio incluyó pacientes tratados con diclofenaco transdérmico y oral quienes fueron aleatorizados a uno de los dos brazos de tratamiento con su correspondiente placebo. Las variables principales valoradas fueron las relacionadas con la funcionalidad y el dolor. Para ello se utilizó la puntuación WOMAC. Los resultados demostraron la equivalencia entre la administración oral y tópica del fármaco con una significativa reducción en los eventos adversos gastrointestinales, alteraciones analíticas y un mínimo incremento de los eventos adversos locales menores. Este estudio mereció posteriormente un editorial en la revista Journal of Rheumatology en el que se reconocía el impecable desarrollo del trabajo y la contundencia de sus resultados dejando así abierta la oportunidad del uso del diclofenaco transdérmico en el manejo de la osteoartrosis.

Los resultados de Radermacher y Tugwell parecen contradecir los resultados in vitro de Chan y podrían indicar que la actividad farmacológica del diclofenaco, al menos en líquido sinovial no depende fundamentalmente de sus concentraciones libres de proteínas sino de otras propiedades farmacocinéticas.

UTILIDAD DEL DICLOFENACO TOPICO EN EL POSTOPERATORIO TRAUMATOLOGICO ELECTIVO DE HOMBRO


La cirugía mayor de hombro es actualmente un procedimiento ambulatorio debido a las técnicas mínimamente invasivas y al uso de anestesia local o regional. Sin embargo, una vez que el efecto anestésico se pierde, la intensidad del dolor puede condicionar el alta hospitalaria o al menos representar un problema significativo para el paciente. El uso de cargas analgésicas y anti inflamatorias parenterales de forma profiláctica disminuyen el dolor pero el mantenimiento terapéutico exige posteriormente una adherencia apropiada y una respuesta individual suficiente.



Se ha demostrado que los parches de diclofenaco hidroxietilpirolidina reducen el dolor e inflamación en el tratamiento directo de inflamaciones agudas y crónicas.Estos parches también son beneficiosos para cirugías ambulatorias, reduciendo los requerimientos anestésicos y las estancias hospitalarias aunque cabe destacar que esta forma de presentación libera diclofenaco que es posteriormente detectable a niveles terapéuticos en plasma de forma estable por periodos de 12 a 24 horas. No obstante pese a ello, la tasa de eventos adversos gastrointestinales es significativamente menor a la obtenida por fármacos de administración oral.



Funk y colaboradores evaluaron el efecto analgésico y la recuperación postoperatoria tras el tratamiento con este tipo de parches de diclofenaco en casos de cirugía artroscópica de hombro. Estos efectos se evaluaron en comparación a los obtenidos con el tratamiento con comprimidos de diclofenaco en el mismo tipo de pacientes. Un total de 31 individuos se sometieron a artroscopias de hombro en un periodo de 6 meses. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: El grupo 1 (17 pacientes) recibió comprimidos de diclofenaco más paracetamol y codeína; y el grupo 2 (14 pacientes) recibió parches de diclofenaco más paracetamol y codeína. Todos los pacientes también recibieron una única inyección local interescalena con levobupivacaína, paracetamol endovenoso intraoperatorio y terapia con compresas frías. Los parches se cambiaron transcurridas 12 horas desde su aplicación y se continuaron aplicando durante las 48 horas posteriores a la cirugía, en el menor de los casos.



No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los perfiles epidemiológicos de los pacientes, el tiempo operatorio o el tiempo de estancia hospitalaria. La puntuación media del dolor (Escala EVA 0-5) a las 48 h postoperatorias fue de 1,7 en el grupo 1 y 1,1 en el grupo 2 (p=0,031). Un paciente de cada grupo requirió de analgesia adicional en forma de tramadol. No se observaron efectos secundarios con los comprimidos ni con los parches de diclofenaco. Los autores concluyen que los parches de diclofenaco proporcionan un alivio del dolor significativamente mayor en comparación con los comprimidos de diclofenaco en el postoperatorio inmediato tras la cirugía artroscópica de hombro.



EFICACIA DEL DICLOFENACO EN ESGUINCES MENORES

Lionberger y colaboradores llevaron a cabo un estudio con el fin de evaluar la eficacia y seguridad del parche de diclofenaco epolamina para el tratamiento de esguinces agudos menores. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a 134 pacientes adultos con dolor agudo en el tobillo causado por un esguince menor producido menos de 48 horas antes del ingreso del paciente en el estudio. Los pacientes fueron tratados con un parche de diclofenaco o un parche de placebo diario durante siete días. La intensidad del dolor fue evaluada durante las primeras seis horas después de la aplicación del parche, y posteriormente en los días 1, 2, 3 y 7.



En este trabajo, la formulación del parche utilizado fue la de diclofenaco epolamina. Esta forma de presentación produce elevaciones de la concentración de diclofenaco en plasma significativamente menores que las que produce la formulación oral o la hidroxietilpirolidina. No obstante ello, la mayor concentración del fármaco se encuentra precisamente en la zona relacionada con el punto de aplicación.



Los pacientes de ambos grupos demostraron un descenso importante de los valores medios en la escala visual analógica a lo largo del tiempo; sin embargo, los pacientes tratados con el parche de diclofenaco experimentaron una reducción de 66,9 en el día 0 a 10,5 en el día 7, siendo esta disminución significativamente mayor en comparación al placebo, que descendió de 70,0 en el día 0 a 18,4 en el día 7 (p=0,0008). Análisis adicionales revelaron que el descenso medio en la escala visual analógica, medido 4 horas después de la primera aplicación, fue 2 veces mayor en los pacientes del grupo con el parche de diclofenaco que en aquellos del grupo placebo (p=0,02). La diferencia en el cambio relativo fue significativamente mayor para el grupo tratado con el parche de diclofenaco en cada uno de los tiempos de tratamiento analizados, con excepción del día 1 a las 8 de la mañana.



El parche de diclofenaco fue bien tolerado y comparable con el placebo en términos de seguridad. Los autores concluyen que este estudio evidenció la eficacia analgésica del parche de diclofenaco en comparación con el placebo en lesiones deportivas leves con un inicio de su acción a las cuatro horas, manteniendo un alivio del dolor superior al del placebo durante todo el tratamiento.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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martes, 9 de abril de 2013

Diagnóstico Diferencial de Lesiones Osteolíticas: Fibroma no Osificante/Defecto cortical fibroso

Definición:
El fibroma no osificante (FNO) y el defecto cortical fibroso (DCF) son lesiones proliferativas fibrosas solitarias, de naturaleza benigna, bien circunscritas, que afectan a la metáfisis de los huesos largos. Se considera que ambas corresponden al mismo proceso, pero se hace la diferenciación en función del tamaño, denominándose FNO a las lesiones menores de 2 cm y DCF a las mayores de 2 cm.

Presentación de caso clínico:
Un paciente varón de 11 años previamente sano sufrió un traumatismo en miembro inferior derecho a los 7 años, realizándosele un estudio radiológico en el cual se detecto una lesión osteolítica en peroné izquierdo. Presentaba a la exploración en ese momento una zona abultada a nivel de la díáfisis peroneal izquierda, con dolor a la palpación, sin signos inflamatorios locales. El estudio analítico fue normal. La radiografía mostraba una lesión osteolítica expansiva, de borde bien definido, esclerótico y festoneado, de 9,9 x 2,1 cm, localizada a nivel de metáfisis y tercio proximal de la diáfisis peroneal, sin afectación de la cortical. Se realizó tomografía computarizada en la que no se observaron signos de agresividad, y resonancia magnética en la que evidenciaba fractura patológica sobre la lesión, con presencia de reacción perióstica y edema de partes blandas. El paciente fue sometido a biopsia de la lesión y el estudio histopatológico demostró que estaba constituida por una proliferación de tejido fibroblástico, con abundantes pequeños vasos/capilares y esporádica presencia de células gigantes, que se disponía como fragmentos sólidos o formando finos tabiques, ligeramente colagenizados. También se observó abundantes acúmulos de fibrina y hematíes, así como focos de hueso neoformado de características reactivas. Tras excluir malignidad, se diagnósticó como DCF. El paciente fue tratado de forma conservadora y tras dos años de este evento volvió a presentar fractura patológica en la misma localización, realizándose esta vez procedimeinto percutáneo para aspirado del contenido quístico, infiltración intralesional de corticoides y relleno con matriz ósea desmineralizada. En enero de 2013 el paciente acude nuevamente por notar aumento de volumen en la zona del DCF, realizándose nueva radiografía en la que se evidenció crecimiento de la misma (10,8 x 3,2 cm), por lo que se realizó procedimiento descompresivo con punción-aspiración, lavado de la cavidad e infiltración intracavitaria de corticoides. Se realizó nueva biopsia de la lesión durante el procedimiento, con hallazgos histopatológicos similares a la previa. El paciente evolucinó favorablemente tras el procedimiento y sin complicaciones.

Figura 1: Lesión ostelítica bien definida en peroné izquierdo.


Figura 2: Radiografía tomada 2 años después de la anterior, en la que se evidencia crecimiento de la lesión y desarrollo de bordes festoneados, sin signos radiológicos de malignidad.


Epidemiología:
La incidencia estimada de estas lesiones es del 30-40% de todos los niños mayores de 2 años, siendo más alta entre 4 y 8 años. Habitualmente no se observan más allá de los 30 años ya que se esclerosan gradualmente (ver más adelante). La relación hombre mujer es de 2:1. Puede afectar cualquier hueso largo, pero ocurren más frecuentemente en extremidades inferiores (hasta un 90%).

Características clínicas:
Generalmente son asintomáticos y se descubren como hallazgos incidentales durante el estudio radiológico por otra causa. Las lesiones sintomáticas puede presentar dolor leve y tumefacción de corta duración. Las lesiones de mayor tamaño pueden ocasionalmente sufrir fracturas patológicas. La exploración física generalmente es anodina. El escenario clínico clásico es el de un niño que ha sufrido un traumatismo menor durante el juego o la actividad deportiva, y es referido al servicio de urgencias donde se toma una radiografía simple en la que se observa la lesión. La historia clínica y el examen físico demostrarán que el dolor es más bien de origen articular y que es el esperado para el traumatismo sufrido. Si el paciente manifiesta dolor previo al traumatismo debería sospecharse fractura patológica asociada. la evolución de estas fracturas es satisfactoria, con crecimiento normal del hueso tras la consolidación, pero con persistencia de la lesión.

Los FNO habitualmente son solitarios pero pueden tener presentación múltiple asociada manchas café con leche, retardo mental, hipogonadismo y malformaciones oculares y cardiovasculares, conociéndose a esta combinación como síndrome de Jaffe-Campanacci. También han sido asociado con la enfermedad de Osgood-Schlatter, la osteocondritis patelar, la osteocondritis disecantes del condilo femoral medial, y la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. 

Figura 3: Radiografías laterales de rodillas en las que se observan múltiples imágenes escleróticas compatibles con FNO bilaterales cicatrizados en paciente con síndrome de Jaffe-Campanacci.


Características radiológicas:

La apariencia radiológica de estas lesiones es muy característica, presentándose como lesiones osteolíticas de forma ovoidea, exéntricas, uni o multiloculadas, delimitadas por un borde esclerótico. Se originan a nivel de la metáfisis pero puden crecer extendiéndose a la diáfisis, de forma paralela al eje mayor. Aunque algunas veces puede observarse adelgazamiento de la cortical, esto no debe interpretarse como destrucción de la misma sino que el córtex es reemplazado por tejido fibroso benigno, no observándose reacción perióstica. Las lesiones también pueden extenderse a la cavidad medular. A medida que pasan los años las lesiones cicatrizan con esclerosis y llegan a desaparecer.

En la gammagrafía ósea se puede observar un moderado aumento de la captación del radiotrazador debido a la actividad osteoblástica. Sin embargo, si la captación es excesiva se debe considerar la fractura patológica asociada.

La tomografía computarizada puede mostrar una aparente rotura de la cortical, pero como hemos visto esto simplemente responde al tejido fibroso que ha reemplazado al córtex.

En la resonancia magnética estas lesiones tienen un aspecto variable, presentándose generalmente hipointensas en las secuencias potenciadas en T1 e hipo o hiperintensas en T2. La hipointensidad se considera que es debida a tejido fibroso hipercelular, mientras que la hiperintensidad puede deberse a carencia de tejido fibroso y abudantes histiocitos xantomatosos. Los margenes escleróticos de la lesión se pueden ver como un anillo hipointenso en todas las secuencias. Puede también presentar realce variable tras la administración de contraste.


Patogenia e histopatología:
La patogenia de estas lesiones es desconocida, pero la teoría más aceptada actualmente es que son el resultado de alteraciones del desarrollo de la placa epifisaria, lo cual es corroborado por el hecho de que nunca sufren metaplasia ósea, por lo que no se comportan como neoplasias si no como defectos del desarrollo. Se considera además que dado que estas lesiones ocurren más frecuentemente pasados los 2 años de edad, la tensión muscular y la injuria del periostio podrían ser factores contributorios.

Macroscópicamente presentan una coloración marrón-amarillenta y tienen una consistencia fibrosa. Histológicamente están constituidas por haces arremolidados de tejido fibroblástico, entremezcladas con histiocitos xantomatosos, hemosiderina, hemorragia, células gigantes multinucleadas y trabéculas óseas. No se observa atipia y hay muy pocas mitosis.

Diagnóstico diferencial:
Las entidades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial del FNO/DFC son el quiste óseo aneurismático, el fibroma condromixoide, la displasia fibrosa y el fibroma desmoplásico.

Tratamiento y pronóstico:
La mayoría de casos no requieren ni tratamiento ni biopsias debido a la alta tasa de regresión espontánea. En las lesiones sintomáticas se recomiendan controles radiográficos anuales o bianuales hasta que la lesión deje de crecer o permanezca estable. Si las lesiones son grandes (miden más de 33 mm o afectan a más del 50% del diámetro del hueso) se puede realizar curetaje profiláctico e injertos óseos para evitar la fractura patológica.



Referencias:
1. Helms CA. Fundamentos de radiología del esqueleto. Marban Libros S.L. 2006.
2. Bowers LM, Cohen DM, Bhattacharyya I, Pettigrew JC Jr, Stavropoulos MF.The Non-ossifying Fibroma: A Case Report and Review of the Literature. Head Neck Pathol. 2012.
3. Błaż M, Palczewski P, Swiątkowski J, Gołębiowski M. Cortical fibrous defects and non-ossifying fibromas in children and young adults: The analysis of radiological features in 28 cases and a review of literature. Pol J Radiol. 2011.