martes, 17 de septiembre de 2013

Nueva revista ACTA REUMATOLOGICA - Presentación e Invitación a autores y colaboradores


Tenemos el agrado de presentar la nueva revista Acta Reumatológica que gracias a la colaboración y respaldo de iMedPub iniciará la publicación de sus números en Enero de 2014. Acta Reumatológica es una revista orientada a la difusión y el intercambio de conocimientos científicos relacionados con nuestra especialidad. 

La presente entrada es una invitación a la comunidad científica a registrarse en el portal de la revista como lector o potencial autor. Suscripción

Presentación y objetivos de la revista

El equipo editorial de Acta Reumatológica está conformado por profesionales comprometidos con la investigación científica y la formación de futuros especialistas. Es gracias a esta doble vertiente que el espíritu de la línea editorial está comprometido con todos los investigadores, incluidos aquellos que empiezan su actividad científica incluso dentro del periodo de residentado médico.

El equipo de revisores tiene el compromiso de actuar como mediadores y de orientar al autor en la mejora de la calidad de sus trabajos antes de ejercer un mero papel de árbitro. Desde nuestro punto de vista, este rol permite dar visibilidad a muchos esfuerzos científicos que de otro modo no alcanzarían expresión en ningún medio debido a errores inherentes al proceso de comunicar el trabajo de investigación antes que a problemas relacionados con la metodología.

Acta Reumatológica tiene también la intención de promover la investigación desde sus fueros editoriales encaminando temáticas específicas en números especiales de acuerdo a la necesidades puntuales de generar conocimiento.

Un aspecto final, pero no menos importante, es que Acta Reumatológica pretende ser el escaparate para todos aquellos investigadores, reumatólogos o no, que tengan la intención de publicar en español o en inglés y que no dispongan de una revista local o nacional que les acoja. Con ese propósito, Acta Reumatológica ha convocado a un selecto grupo de editores provenientes de distintos países (Argentina, Colombia, Chile, Ecuador, México, Perú y España) que procurarán una apropiada distribución de las convocatorias a autores así como una suficiente difusión de los números de la revista.
A continuación enlaces de interés que espero tengan a bien visitar:

Sin más que añadir, un cordial saludo a todos.

Dr. Carlos A Guillén
Acta Reumatológica
Editor en Jefe




Ocupación de la bursa metatarsiana en un paciente con un brote de gota: el falso juanete.

A nivel de los dedos de los pies existen 4 bursas constantes que se ubican entre las cabezas de los metatarsianos y cuya principal función es la de evitar la fricción mecánica entre estas estructuras así como contribuir como amortiguación a los cojinetes plantares de los metatarsianos. Estas bursas reciben el nombre de bursas interfalángicas.

Existe, de forma inconstante, una bursa que se ubica medial a la articulación metatarsofalángica y que en ocasiones puede ser motivo de consulta por dolor u ocupación. Esta se denomina bursa metatarsofalángica.

En una serie de casos en cadáveres se identificó esta bursa en menos del 5% de los especímenes estudiados. Su ubicación exacta es inmediatamente proximal a la inserción distal del tendón del aductor del primer dedo.
Este tendón tiene tres formas de inserción distal: Proximal a la carilla articular del metatarsiano, en la propia cápsula articular y distal a esta.

Si bien la bursa metatarsiana es inconstante y poco frecuente, esta puede ser depósito de efusiones para articulares por vecindad o simpatía ya sea por un proceso dependiente de la articulación o de la piel. 

Presentamos el caso de una mujer que presentó una distensión de esta bursa como consecuencia de un compromiso por simpatía de la primera metatarsofalángica. La valoración microscópica fue compatible con cristales de ácido úrico.
A continuación mostramos las fotografías del pie antes y después de la evacuación de la bursa.


Recomiendo dos lecturas de acceso libre sobre estudios anatómicos del pie en cadáveres.

Inserción del tendón aductor del primer dedo, una revisión en cadáveres. Dr. E. Brenner.
Bursas del pie. Dr. Nicolas Theumann.

Agradecemos la comunicación del presente caso a la Dra. A. Braña.

lunes, 16 de septiembre de 2013

Caso clínico: Hernias cervicales y cervicalgia inflamatoria simultáneas.

Una mujer de 60 años consultó por dolor cervical de varios años de evolución.

Recientemente fue diagnosticada de tres protrusiones centroposteriores cervicales C5-D1. A lo largo de los últimos 5 años había realizado no menos de 2 ciclos de fisioterapia cervical anuales notando alguna mejoría. Su neurocirujano le había planteado una alternativa quirúrgica a la vista de haber fracasado en el control del dolor pese a la fisioterapia y al uso de varias lineas de AINEs.

La paciente consultó paralelamente por rizartrosis bilateral y durante el interrogatorio se recogió la información anterior y se profundizó en la anamnesis.

Los dolores cervicales se presentaron por primera vez a la edad de 20 años, no limitaban su actividad física sino que por el contrario, cuando se presentaban se resolvían al hacer ejercicio. En ocasiones también presentó dolor lumbar bajo, incluso glúteo. El dolor era especialmente inteso por las mañanas y recuerda haber presentado rigidez de al menos 1 o 2 horas en alguna ocasión. La paciente atribuía los dolores al ejercicio físico que realizaba laboralmente.
Aproximadamente a la edad de 40 años, la paciente presentaba dolores más frecuentes y de corte mixto, fundamentalmente cervicales aunque también lumbares. Había ganado peso y mejoraba con AINEs, por lo que no consultó específicamente.
RMN cervical T2. Se aprecian claramente las improntas que efectúan las protrusiones posteriores C5-C6, C6-C7 y C7-D1 sobre el canal medular. También se distingue claramente compromiso de las vértebras C6 a D1. El diagnóstico diferencial de estas lesiones en T2 corresponde a depósitos secundarios, lesiones pre-aplstamiento, hemangiomas y lesiones inflamatorias infecciosas o autoinmunes.
Desde hace 10 años, por indicación de su médico y dado que se le diagnosticó de diabetes inició actividad física tipo natación con una gran mejoría sintomática a nivel de la región lumbar baja, no así del cuello.

Hace 3 años consultó con un neurocirujano quien le diagnosticó de una hernia discal cervical no tributaria de manejo quirúrgico y desde entonces toma AINEs a demanda y ha requerido múltiples ciclos de fisioterapia.

A la exploración física presenta en la actualidad una limitación a la rotación, lateralización y flexo extensión del cuello en últimos grados. El resto de la exploración orientada a espondiloartritis fue normal. En la radiografía de columna no se apreciaban sindesmofitos sin embargo si que era evidente cierta cuadratura vertebral lumbar.

Se le solicitó un estudio HLA que resultó positivo al B27. Una RMN dorsal, lumbar y sacroiliaca no encontraron afectación axial sin embargo la RMN cervical, mostrada antes, revelaba tres hernias posterocentrales y compromiso de vértebras C6-D1. Esta afectación, motivó estudios posteriores para el descarte de un proceso primario o secundario neoproliferativo. Dichos estudios fueron negativos.

En la actualidad la paciente se encuentra en tratamiento sostenido con celecoxib con una gran mejoría sintomática.

En este curioso caso se sobrelapan dos condiciones: Hernias discales cervicales oligosintomáticas y un cuadro inflamatorio axial cervical sin repercusión a otros niveles con HLAB27 positivo y clara mejoría con AINEs. Si bien es cierto esta forma de presentación de las espondiloartritis es muy rara es un diagnóstico que debe tenerse en cuenta máxime al prestar atención a la historia antigue de esta paciente.
La moraleja de este caso es que incluso cuando existe una justificación biomecánica a un dolor cervical, no debe dejarse de lado el interrogatorio para evitar infradiagnosticar una patología adicional que afecte la misma región axial.


lunes, 9 de septiembre de 2013

Los dolores atípicos de hombro. Revisión y presentación de tres casos.

El hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo sin embargo su movilidad depende de un relativo menor número de músculos y tendones que los que por ejemplo movilizan a la cadera o a la rodilla.
Por esa razón, es de entender que muchos movimientos del hombro dependan de más de un tendón a la vez. Gracias a esta pluridependencia, las deficiencias de un tendón pueden ser resueltas por otro tendón. Esto último es uno de los principios fundamentales de los programas de rehabilitación del hombro.

La disposición de las inserciones tendinosas del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y del bíceps condicionan que estos sean fundamentales responsables de la rotación interna y aducción; abducción y anteflexión; abducción, rotación externa y retropulsión; rotación interna y anteflexión; respectivamente. No obstante, todos estos tendones cumplen otras funciones secundarias complementarias. En una entrada posterior discutiremos detalladamente los fundamentos anatómicos y topográficos de la exploración semiológica del hombro.

El propósito de esta breve reflexión es subrayar que existen dolores que dificilmente se pueden explicar por patologías mecánicas del hombro. Estos dolores deben desplazar la atención del clínico hacia otras patologías en zonas vecinas: La axila, la región supraclavicular o la cara dorsal del brazo.

En anteriores entradas hemos descrito casos en los que un dolor de hombro era la manifestación de una tumoración ósea del húmero o una trombosis de la vena axilar. Es por ello que dedicamos esta entrada a aquellos dolores cuyas semiologías deben hacer sospechar al clínico de otros procesos no relacionados con la propia articulación o sus estructuras afines.

Dolor de hombro irradiado por la cara interna del brazo sin correlato relacionado con el pectoral mayor o menor.
La cara interna del húmero no es un punto de entesis de ningún tendón. En la porción más proximal asientan las entesis del pectoral mayor y menor por debajo de la del subescapular sin embargo estos puntos de anclaje corresponden anatómicamente a las tuberosidades mayor y menor que presenta el húmero por debajo de la cabeza. En situaciones especiales de hipercifosis cervicodorsal, las tendinopatías del pectoral mayor pueden producir un dolor que se percibe por debajo de las referencias anatómicas de las tuberosidades humerales y confudir al explorador. Para resolver esta duda basta realizar una suave presión sobre la tuberosidad mayor y rotar el hombro hacia fuera. La sensación dolorosa indica que la patología es dependiente de dicho músculo. Cuando el dolor se irradia hacia la cara interna del brazo cabe considerar procesos de índole neuropático (dependientes del plexo braquial), lesiones dependientes de hueso, hematomas, problemas vasculares agudos o lesiones tumorales de partes blandas.

Dolor escapular irradiado al hombro
La escápula es un hueso cuya estática depende exclusivamente de sus anclajes musculares, luego estrictamente hablando en relación con el hombro se comporta como un sesamoideo. No es infrecuente que los dolores de hombro irradien hacia la región cervicolateral sin embargo es raro que irradien hacia la escápula.Ante un dolor a nivel de la escápula se debe comprobar que la compresión de las masas musculares paravertebrales dorsales no sea dolorosa y que los tendones supra e infraespinoso no tengan patología. En este escenario la escápula puede ser el origen primario del dolor y se deben considerar la presencia de depósitos secundarios, patología neoproliferativa primaria (considerar Enfermedad ósea de Paget) y finalmente fracturas patológicas.

Dolor clavicular o periclavicular
En aunsencia de un traumatismo de mediana o alta energía, el compromiso primario de la escápula es anecdótico si el paciente consulta por dolor de hombro. La clávicula representa el vértice anterior del triángulo cervico-braquial superior. Esta región contiene una gran cantidad de estructuras nerviosas y vasculares así como musculares. También es una zona en la que se identifican gánglios cuyo crecimiento pueden producir interencias con el recorrido del tendón subescapular fundamentalmente y generar una curiosa semiología en la que solamente la rotación externa del hombro está comprometida.

CASOS ILUSTRATIVOS

CASO 1: DOLOR ATIPICO DE HOMBRO A CARCINOMA PULMONAR
Presentamos el caso de un paciente con dolor a la rotación externa del hombro con el codo fijo a 90 grados. El dolor se presentaba sobre la cara anterior del hombro y sobre el área supraclavicular. El dolor tenía claras características mecánicas. El paciente o había realizado ningún esfuerzo físico de importancia y llevaba con la clínica 15 días. Había sido valorado en 3 oportunidades por el mismo problema y su dolor se había atribuido a un problema del manguito rotador. Tres líneas de AINEs y reposo no habían mejorado la clínica.
La exploración física mostraba una asimetría marcada de la zona supraclavicular y una singular limitación a la rotación externa del hombro derecho sin otra semiología asociada.
Se realizó una ecografÍa de hombro que no mostró ninguna alteración.
A continuación las imágenes radiológicas de hombro y posteriormente de tórax.


Aspecto externo del hombro y región clavicular. Se aprecia una asimetría del área infraclavicular derecha.






CASO 2: DOLOR DE HOMBRO ATÍPICO A OSTEOMIELITIS ESTERNOCLAVICULAR
Este caso ha sido motivo de una entrada propia. Aquí el link. Aquí el link de otra entrada en la que se desarrolló una revisión relacionada con dicho caso.


CASO 3: DOLOR ATÍPICO DE HOMBRO A NEUMOTORAX DERECHO.
Mujer de 51 años que consulta por disnea progresiva de 3 semanas de evolución. Había consultado en dos oportunidades en su centro de salud por dolor a nivel del hombro y la cara lateral derecha del cuello. El dolor había sido parcialmente controlado con AINEs y posteriormente con Tramadol. El día de su ingreso por urgencias fue valorada por su médico de atención primaria quien le indicó una radiografía de tórax dado que la disnea había empeorado.

En el caso de pacientes con dolor de hombro creemos recomendable:


  1. Asegurar una congruencia semiológica entre nuestros hallazgos y la anatomía funcional del hombro.
  2. Si no somos capaces de demostrar dicha congruencia es imperativo que nos aseguremos que no exista otra patología fuera del hombro que justifique una exploración semejante.
Lecturas recomendables

Recordatorio de semiología del hombro - Dr. Alejandr Tejedor Varillas.
Exploración articular y osteomuscular - Dr. Francisco Maestro Saavedra.
Ecografía musculoesquelética: Hombro - EuroECO.org
Exploración y Patología del Hombro - Dra. Estibaliz Goienetxe


martes, 3 de septiembre de 2013

Imagen radiológica: Tofo gotoso evolucionado con apertura tegumentaria

Presentamos el caso de un paciente de 55 años, con antecedente de hiperuricemia y una determinación de ácido úrico de 9.1mg/dL cuatro años atrás.
El paciente presentaba una deformación crónica en el dorso del cuarto dedo del pie derecho, algunas veces dolorosa y que trataba con AINEs a demanda muy esporádicamente.


Consultaba por aumento de volumen de la tumoración, dolor intenso al mínimo contacto, eritema y calor local. Además observaba la secreción de un líquido espeso amarillo. (Ver foto de la izquierda).



Analítica: PCR 155, VSG 101, Leucocitos 11500. PMN 70%. 

A continuación la radiografía del pie en oblicua y AP 


En la radiografía se aprecian los siguientes signos radiológicos:

  1. Desaparición de la cortical. Va en contra de lesión proliferativa ósea. Podría explicarse por una osteomielitis muy evolucionada. Podría explicarse por un tofo formado alrededor de una progresiva lesión en saca-bocados que haya ido consumiendo el hueso.
  2. Aumento de partes blandas. Va a favor de cualquier patología infecciosa e inflamatoria.
  3. Presencia de radiopacidades en el interior del espacio antes ocupado por la falange. Este hallazgo es muy importante. La osteomielitis muy evolucionada puede dejar "rastros" óseos durante el proceso de destrucción pero estos son verdaderos restos que siguen teniendo radiopacidad ósea. Las artritis infecciosas no tienen ese patrón en absoluto. La imagen radiológica es altamente sugestiva de un tofo.
  4. Preservación de la carilla articular distal de la IFP con desaparición de la carilla proximal de la IFD. Este es un hallazgo muy importante ya que las artritis microcristalinas se asientan fundamentalmente en una articulación. La desaparición de una carilla articular, en este caso, indica que el proceso primario ha tenido lugar en ese punto. Visto el grado de compromiso de la falange media, de observarse integridad de la articulación IFP e IFD sería muy difícil sostener el que se trate de una inflamación de origen articular.
Agradecemos la presentación de este caso a la Dra. Nuria García.