sábado, 8 de febrero de 2014

Imagen radiológica y tema de revisión: Bulto en región superior del hombro.

Agradecemos la presentación de este caso a la Dra. Cristina de la Casa.


 
Una paciente mujer de 44 años se presentó en urgencias por haber notado la aparición de un bulto en la parte superior del hombro izquierdo. Insistía en que previamente no lo presentaba y que había aparecido súbitamente dos días antes. Reconocía sobreesfuerzos físicos relacionados con la atención de un paciente discapacitado.


La paciente no presentaba dolor en el hombro y los rangos de recorrido articular eran normales. En la exploración física se apreciaba una lesión redondeada relacionada con la articulación acromioclavicular de consistencia renitente. A la presión la paciente notaba dolor de baja intensidad.

Una ecografía del hombro mostraba integridad de los componentes subacromiales del manguito rotador. A nivel de la articulación acromioclavicular se observaban irregularidades corticales en las dos vertientes así como proliferaciones osteofíticas marginales. Se observaba distensión de la cápsula articular con contenido anecoico en su interior. Colocando la sonda por encima de la lesión problema se observaba una estructura de bordes definidos, fusiforme de 22 x 13 mm de contenido anecoico. Su localización colindaba con la articulación acromioclavicular sin embargo no se pudo demostrar comunicación directa entre ambas estructuras. Ejerciendo compresión en la estructura se apreciaba una relativa distensión de la cápsula sinovial acromioclavicular.

Se estableció el diagnóstico de quiste sinovial acromioclavicular. A continuación las imágenes de un TC realizado de forma electiva. 

TC torácico con corte a nivel de la articulación acromioclavicular, ventana para partes blandas con contraste incrementado. Se aprecia claramente continuidad de la estructura problema con la articulación acromioclavicular aunque ambas no comparten el mismo eje vertical.

Plano coronal en la que se aprecia la articulación acromioclavicular con la distensión objetivada en la ecografía. En el mismo plano, la lesión problema se situaba en cortes más dorsales.


Plano sagital. En esta imagen se aprecia la vertiente acromial de la articulación acromioclavicular y posterior a esta la estructura problema.


Revisión

En una entrada previa comentamos la diferencia que existe entre un quiste sinovial y un ganglión. A nivel de la articulación acromioclavicular la distinción es la misma. El más llamativo, en rodilla, está documentado en Reumatología Clínica (acceso abierto).
El caso que hemos presentado nos permite incidir en algunos aspectos peculiares de este tipo de quistes sinoviales.
Epidemiología: No se ha establecido su prevalencia. Se trata de una formación quística excepcional. Se considera una patología rara. Hasta el año 2010 se habían reportado en la literatura tan solo 41 casos siendo principalmente descripciones de casos aislados o series pequeñas. Se considera una complicación degenerativa de procesos mecánicos del manguito rotador en tanto que más del 70% de los casos descritos en la literatura se presentaron en pacientes con rotura del manguito rotador.. Se asocia fundamentalmente a la presencia de cambios degenerativos a nivel de las superficies corticales.

Fisiopatología: Al igual que otros quistes sinoviales, su aparición depende de la evaginación de la cápsula de una articulación sometida a una presión progresivamente mayor o cuya integridad estructural se ha debilitado. En el caso particular de la articulación acromioclavicular la génesis de los cambios de presión se asocian con el efecto que ejerce el manguito rotador limitando el paso de líquido sinovial desde la bursa subdeltoidea a la subacromial. Esta última está en contacto con la cápsula sinovial. Por ese motivo, la perdida de integridad del manguito rotador produce una homogenización de presiones en la bursa subacromial respecto de la subdeltoidea, el propio proceso inflamatorio asociado condiciona mayor producción de lìquido y su desplazamiento medial en tanto que la presión que ejerce el deltoides es significativamente mayor a la que hay alrededor de las estructuras más mediales. Como consecuencia de ello, la cápsula sinovial acromioclavilar aumenta de tamaño pudiendo evaginarse en cualquier dirección. Dado que la pared más débil de la articulación es la bóveda capsular, los quistes sinoviales tienden a dirigirse hacia arriba (cefálico) y atrás (posterior o dorsal). 
Son muy excepcionales los quistes sinoviales asociados a hombros sin patología del manguito rotador. En estos casos, la génesis del quiste suele explicarse por fenómenos de debilidad de la cúpula capsular sinovial así como por incrementos simultáneo del volumen de fluido, todo ello en el cotexto de procesos degenerativos. La compresión de la articulación acromioclavicular durante esfuerzos de tracción del hombro, especialmente de tracción vertical pueden producir suficiente presión como para provocar la evaginación de la cápsula, sobre todo cuando ya existen lesiones degenerativas subyacentes.

Manejo: Los quistes sinoviales son habitualmente indoloros. Se manifiestan como bultos palpables, renitentes y en ocasiones reducibles transitoriamente. No precisan manejo salvo por temas de índole estético o en el caso de que su tamaño produzca compresión de estructuras vecinas. El tratamiento de los quistes sinoviales acromioclaviculares es la excéresis. La reparación del manguito rotador es mandatoria ya que de ese modo se asegura una menor probabilidad de recidiva. No es recomendable la aspiración con aguja por la alta probabilidad de fistulización. En casos de recidiva, se recomienda la excéresis de la articulación junto con el extremo distal de la clavícula.

Lectura recomendada

Cooper HJ, Milillo R, Klein DA, DiFelice GS. The MRI geyser sign: acromioclavicular joint cysts in the setting of a chronic rotator cuff tear. Am J Orthop. junio de 2011;40(6):E118-121.
Craig EV. The acromioclavicular joint cyst. An unusual presentation of a rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res. enero de 1986;(202):189-92.
Hiller AD, Miller JD, Zeller JL. Acromioclavicular joint cyst formation. Clin Anat. marzo de 2010;23(2):145-52.
Lizaur Utrilla A, Marco Gomez L, Perez Aznar A, Cebrian Gomez R. Rotator cuff tear and acromioclavicular joint cyst. Acta Orthop Belg. 1995;61(2):144-6.
Ockert B, Mutschler W, Biberthaler P, Braunstein V. [Acromioclavicular (AC) joint cyst. A case report and review of literature]. Orthopade. octubre de 2009;38(10):974, 976-9.
Postacchini F, Perugia D, Gumina S. Acromioclavicular joint cyst associated with rotator cuff tear. A report of three cases. Clin Orthop Relat Res. septiembre de 1993;(294):111-3.

miércoles, 5 de febrero de 2014

Prediciendo la eficacia de la terapia anti-TNF por medio del índice de articulaciones tumefactas/dolorosas.

El dolor generalizado es una condición nada ajena en la mayor parte de procesos reumatológicos sistémicos. En un estudio publicado por Atzeni y colaboradores en 2011 ya se daba cuenta de la presencia de síntomas fibromiálgicos en pacientes con distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.
El dolor generalizado es la base fundamental del diagnóstico de fibromialgia, sin embargo es muy poco específico como discriminador de otras patologías. Por otra parte, la coexistencia de fibromialgia en pacientes con artritis reumatoide (que se estima alcanza el 25%) puede generar una sobrevaloración del más importante de los índices evolutivos usados en el seguimiento de pacientes con esta enfermedad, el DAS28.
Si a esto sumamos el hecho de que el fracaso terapéutico a FAMES y la persistencia de cifras elevadas de DAS28 son factores que conducen al clínico a optar por la terapia biológica, el dolor generalizado se convierte en un problema sobre el que hay que poner muchas más atención.
En 2010, Schaible y colaboradores ensayaron una explicación fisiopatológica aplicable a la génesis del dolor generalizado. Partiendo de la base que existe un componente inicialmente inflamatorio en los procesos que acaban conduciendo a la aparición de este síntoma, los autores explican la aparición de dolor persistente en localizaciones crónicamente inflamadas en el pasado como consecuencia de la liberación sostenida de citoquinas, fundamentalmente TNF. Este proceso conduce a mediano o largo plazo a una sensibilización dolorosa central que es perceptible por el paciente incluso cuando el proceso inflamatorio ha concluido o ha sido satisfactoriamente tratado. 
De acuerdo con esta teoría, existe una plausible explicación que delimita la gran diferencia entre una articulación tumefacta, otra dolorosa y otra tumefacta y dolorosa. La última es la más fácilmente explicable: Un proceso inflamatorio local que incluye la completa definición de inflamación. Una articulación tumefacta pero no dolorosa correspondería a aquella en la que el ciclo inflamatorio ha concluido en un plazo corto, insuficiente para perpetuar el dolor pero capaz de dejar una infiltración histológica que eventualmente se resolverá (con excepción de ciertos casos, como por ejemplo algunas dactilitis o las denominadas "sinovitis frías"). Una articulación dolorosa más no tumefacta es la que sostiene el problema diagnóstico. La teoría planteada por Schaible justificaría su existencia como el resultado de una hipersensibilización central consecuente a un proceso inflamatorio crónico, controlado o limitado en el tiempo.
Es posible que en este contexto sea más fácil comprender la diferencia que se puede producir al contar las articulaciones tumefactas y las dolorosas. En el mismo sentido podemos entender porqué es más importante contar las tumefactas que las dolorosas. No obstante ello, el EVA del paciente dependerá de su percepción general y en ese ámbito, probablemente, las articulaciones dolorosas sean más relevantes.

Llegados a este punto podemos comprender la gravedad del problema que representa la coexistencia de un síndrome doloroso generalizado en un paciente con artritis reumatoide y el eventual riesgo de fracaso terapéutico que existirá si abordamos el tratamiento con un tratamiento aTNF.
Precisamente alrededor de este problema es que Kristensen y colaboradores han realizado un prometedor trabajo de valoración de un índice predictor de éxito terapéutico del tratamiento aTNF en pacientes con artritis reumatoide.
El índice utilizado fue la división de las articulaciones tumefactas/dolorosas. Se consideró un índice bajo a la cifra de <0.5, moderado entre 0.5 y 1.0 y alto a los superiores a 1.0.
El estudio incluyó a 2507 pacientes. El 23% de pacientes con índice bajo alcanzó el ACR50 a los 6 meses. En el caso de los pacientes con índice moderado, el objetivo se alcanzó en 39% mientras que en el caso de pacientes con índice alto, el objetivo se alcanzó en un 40%. La probabilidad de éxito terapéutico con anti-TNF en pacientes con un índice alto o moderado fue entre 2 a 3 veces mayor que en pacientes con un índice bajo. 
Estos resultados colocan al índice "tumefactas/dolorosas" como un factor predictor sumado a otros conocidos como el sexo masculino, el DAS28 elevado de base, el HAQ bajo basal, etc.
Teniendo en cuenta que se ha utilizado como variable de salida la respuesta ACR50 y que la magnitud de la respuesta entre índices moderado y alto no son especialmente distintas, debemos considerar a esta herramienta como un factor a considerar más no un determinante. Finalmente hay que tener muy en cuenta que el recuento articular dolorosa/tumefacta depende tanto de la agudeza del examinador como de la intencionalidad del paciente, hechos que son difícilmente estandarizables.
Bajo el mismo prisma se podrían considerar la realización de estudios encaminados a valorar el mismo índice en pacientes sometidos por primera vez a terapias FAME.

Lectura recomendada.
  • Los links a las referencias han sido incluidas en el texto.
  • El artículo de Kristensen es de acceso abierto en la revista Arthritis Care & Research, 2014:66(2);173-179.


martes, 4 de febrero de 2014

Ciclofosfamida y Azatioprina en el manejo de las manifestaciones oculares en la enfermedad de Behcet


En el último número del año 2013 de la revista Int J Rheum Dis, Davatchi et al publicó un estudio longitudinal de 10 años de seguimiento de pacientes diagnosticados de enfermedad de Behcet y que habían presentado manifestaciones oculares tanto en la forma de uveitis posterior (UP) o de vasculitis retiniana (VR).  

El estudio incluyó a 295 pacientes y un seguimiento acumulado total de más de 18000 ojos-mes. Los pacientes pertenecieorn a una cohorte que fue tratada con ciclofosfamida a dosis de 1g/mes durante 6 meses y posteriormente cada 2 o 3 meses según necesidad, azatioprina 2-3mg/Kg/día y prednisolona 0.5mg/día. La prednisolona fue gradualmente reducida una vez que la exploración oftalmológica detectó la resolución de la reacción inflamatoria ocular. 

Como sistema de evaluación los autores utilizaron el índice total ajustado de la enfermedad (TADAI) así como la valoración clínica de la uveitis posterior o de la vasculitis retiniana según el caso.

Es conveniente tener en cuenta que se trata de un estudio longitudinal en el que los autores nos informan de la evolución de una importante cohorte de pacientes sin embargo no se trata de un estudio comparativo en ningún caso. Los valores de P se han establecido en función de la comparativa antes-después. Teniendo esto presente pasamos a resumir los resultados de la serie documentada:


  • La agudeza visual mejoró en valores absolutos de 3.5 a 4.3 (p<0,0001).
  • Se detectó una mejoría del 44% de los ojos seguidos (IC 95% 40-50) por uveitis posterior y del 73% de los ojos afectados por vasculitis retiniana (IC 95% 65-74).
  • El índice de TADAI pasó de 29 a 18 (p<0.0001).
  • En general, el 72% de los pacientes se condideraron con mejoría al término del seguimiento.

De acuerdo con los autores, la combinación de Azatioprina y ciclofosfamida constituiría el mejor tratamiento no biológico en casos de afectación ocular por la enfermedad de Behcet.

Comentario: La afectación ocular en la enfermedad de Behcet es una complicación que requiere un abordaje precoz. La pérdida irreversible de la visión se puede producir por igual por la afectación retiniana como por la uveítis posterior y en ambos casos se tratan de procesos relativamente rápidos. La prevalencia de la afectación ocular en esta enfermedad ha sido descrita en rangos muy amplios, desde 29% hasta 38%. Un estudio español, actualmente in press, se estima una prevalencia del 38%. Estamos pues, ante un proceso frecuente dentro de una enfermedad no especialmente rara. La conducta actual es la de tratar inmediatamente que se diagnostica y por lo general se inician inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida y corticoides. En una segunda línea terapéutica quedan los inhibidores del TNF y el afla interferón. No existen guías que determinen con precisión los criterios para pasar de un nivel terapéutico a otro sin embargo el comportamiento habitual es de utilizar la terapia biológica en tanto el éxito terapéutico no ha sido alcanzando con la terapia convencional.
El estudio que hemos resumido previamente aporta la experiencia de una cohorte muy grande en la que se ha utilizado de forma protocolar la combinación de AZA y Ciclofosfamida con resultados muy aceptables.

Lectura recomendada
  • Alpsoy E, Donmez L, Onder M, Gunasti S, Usta A, Karincaoglu Y, et al. Clinical features and natural course of Behçet’s disease in 661 cases: a multicentre study. Br J Dermatol. 2007;157(5):901-6.
  • Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shams H, Shahram F, Nadji A, Chams-Davatchi C, et al. Combination of pulse cyclophosphamide and azathioprine in ocular manifestations of Behcet’s disease: longitudinal study of up to 10 years. Int J Rheum Dis. 2013;
  • Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behçet’s disease. Int J Dermatol. 2003;42(5):346-51.
  • Rodríguez-Carballeira M, Alba MA, Solans-Laqué R, Castillo MJ, Ríos-Fernández R, Larrañaga JR, et al. Registry of the Spanish network of Behçet’s disease: a descriptive analysis of 496 patients. Clin Exp Rheumatol. 2014;
  • Zierhut M, Abu El-Asrar AM, Bodaghi B, Tugal-Tutkun I. Therapy of Ocular Behçet Disease. Ocul Immunol Inflamm. 2013; 


sábado, 1 de febrero de 2014

Fascitis Eosinofílica. Una breve revisión a propósito de un caso de hinchazón súbito de piernas

Agradecemos la presentación del presente caso al Dr. Tomás Villén y a la Dra. Alina Boteanu.

Un varón de 60 años se presentó por urgencias por dolor discapacitante e hinchazón en ambas pantorrillas. El dolor se había iniciado 15 días antes y progresó hasta impedirle la deambulación.

Como antecedentes de importancia, el paciente acababa de ser intervenido quirúrgicamente por un cáncer de vejiga. Se le había practicado una cistectomía y prostatectomía. El tiempo quirúrgico fue de siete horas y un día después del procedimiento inició los síntomas de dolor en las piernas. El paciente no había presentado dolores semejantes en el pasado. No era usuario de hipolipemiantes de ningún tipo ni tenía antecedentes de exposición tóxica al triptofano ni al aceite de colza. Tampoco había recibido corticoides en el pasado.

Una vez dado de alta, en casa los dolores se hicieron más intenso. Empezó a notar aumento de volumen e induración de ambas pantorrillas. En la izquierda la induración abarcaba ambos gemelos mientras que en la derecha la induración era predominantemente en el gemelo externo. A los quince días de iniciado el cuadro el paciente se había visto obligado a andar en silla de ruedas.

En la exploración física presentaba una temperatura corporal de 38.3 ºC. Presentaba llamativo aumento relativo de volumen de la pantorrilla izquierda respecto de la derecha y dolor a la compresión de las áreas gemelares antes descritas. La movilización pasiva de los pies no generaba dolor sin embargo las maniobras pasivas si. No había heliotropo ni pápulas de Gotróm.

En la analítica del paciente se apreciaba una CPK de 160mg/dL, LDH 303, PCR 44 y VSG 60mm/h. PCT 0.3. No presentaba leucocitosis sin embargo el recuento de absoluto de eosinófilos era más de tres veces el valor normal.

Una ecografía comparativa de la región gemelar izquierda interna (afectada) y gemelar derecha interna (no afectada) denotaba una disminución difusa de la ecogeneidad en la pierna izquierda respecto de la derecha sin apreciarse disrupción o discontinuidad de las fibras. Tampoco se apreciaban alteraciones de la ecogeneidad de los tejidos alrededor de los vasos.

¿Cuál es el diagnóstico?

Miositis por fármacos: El paciente no estaba expuesto a corticoides ni hipolipemiantes. La CPK y la LDH rechazaban el diagnóstico y la ecografía no era compatible.

Miositis inflamatoria: Siguiendo el mismo razonamiento, la CPK y LDH no respaldan el diagnóstico.

Síndrome Mialgia-eosinofilia: No hay historia de exposición tóxica al L-triptofano. Esta enfermedad no se suele diagnosticar en este grupo de edad sino mucho antes.

Miositis infecciosa: Si bien el paciente cursaba con fiebre, no tiene otro sustento para sostener esta sospecha. Además, aunque los reactantes PCR y VSG están elevados, la PCT fue normal. Por otro lado una presentación cuasi simétrica sería muy atípica.

Síndrome paraneoplásico: Las mialgias están descritas como uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuentes y además más inespecíficos. No obstante, estos procesos no se suelen circunscribir a territorios tan definidos, cursan con alteraciones analíticas más floridas y su aparición es mucho más larvada sin general discapacidad a tan corto plazo.

Un dato a tener en cuenta es la incongruencia clínica-analítica-ecográfica. El paciente presenta un dolor intenso en territorio gemelar, al extremo de no permitirle andar. El dolor es intenso a la compresión sin embargo no hay dolor a la movilización pasiva del pie, la CPK es normal y la ecografía detecta hipoecogeneidad difusa.
Salvo la dermatomiositis amiopática, las miositis cursan con incrementos de las enzimas que se liberan de la fibra muscular. En este caso, no hay datos sugestivos de dermatomiositis y por lo tanto, la ausencia de CPK rechaza la posibilidad de miopatía como proceso fundamental del cuadro del paciente. Entonces ¿Qué estamos viendo en la ecografía? Probablemente los hallazgos diferenciales entre el territorio afectado y el sano no dependan del propio tejido sino de la ventana exploratoria que otras estructuras más superficiales nos estén generando.

Se realizó una biopsia profunda del gemelo izquierdo y se indicó tratamiento con Metiprednisolona 30 mg IV. El paciente mejoró rápidamente y se le dejó una pauta de prednisona de 0.3 mg/Kg/día y revisión a corto plazo.

Revisamos a continuación la Fascitis Eosinofílica.

La fascitis eosionofílica (FE), descrita por primera vez en 1974 por Shulman(1,2), es una enfermedad rara considerada como un síndrome esclerodermia-like cuya etiología es desconocida.(3,4) Clínicamente se caracteriza por un edema doloroso de miembros inferiores con induración y engrosamiento cutáneo.(3,5–7) En ocasiones el edema compromete toda la extensión de las extremidades aunque en la mayor parte de casos se circunscribe a un territorio distal o proximal, habitualmente simétrico y de instauración rápida.(4,7,8) También se pueden observar cambios a nivel de la piel del tronco sin embargo el compromiso de la piel en otras localizaciones es anecdótico(6,7). Los pacientes pueden presentar también eritema y calor local sobre las zonas afectadas. La fiebre puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes y en más de la mitad se pueden presentar artralgias.(3,5) Desde el punto de vista analítico destacan la eosinofilia periférica, hipergammaglobulinemia e incremento de la velocidad de sedimentación.(1,3,4)
El diagnóstico definitivo se establece por medio de la anatomía patológica. Las biopsias deben realizarse de modo que abarquen el grosor de la piel y la fascia muscular profunda. A este último nivel se debe demostrar un engrosamiento e infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas.(1,9,8,10) No existen criterios diagnósticos para esta enfermedad no obstante se acepta el diagnóstico en base a la clínica y los hallazgos de laboratorio.(3)
El diagnóstico diferencial de esta enfermedad incluye la morfea, los síndromes fascíticos causados por agentes tóxicos como el síndrome mialgia-eosinofilia o el síndrome del aceite de colza y los linfomas de células T.(3,5,7)
El tratamiento de la FE se hace con corticoides sin embargo existen casos en los que se ha observado desaparición espontánea de los síntomas.(3) El éxito de la terapia con corticoides es parcial y en ocasiones poco duradero. Se han descrito tratamientos con distintos inmunomoduladores sin existir a la fecha un protocolo de manejo estandarizado para esta enfermedad.(3,6–8)

Foto 1. Imagen del paciente el día de la consulta.

Foto 2. Imagen del paciente una semana después de iniciar 30 mg de prednisona.


Bibliografía

  1. Shulman LE. Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia: a new syndrome? J Rheumatol. 1984;11(5):569-70.
  2. Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome? Trans Assoc Am Physicians. 1975;88:70-86.
  3. Pinal-Fernandez I, Selva-O’Callaghan A, Grau JM. Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis. Autoimmun Rev. 2014;
  4. Arlettaz L, Abdou M, Pardon F, Dayer E. [Eosinophllic fasciitis (Shulman disease)]. Rev Médicale Suisse. 2012;8(337):854-8.
  5. Owens WE 4th, Bertorini TE, Holt HT Jr, Shadle MK. Diffuse fasciitis with eosinophilia (shulman syndrome). J Clin Neuromuscul Dis. 2004;6(2):99-101.
  6. Lese AB, Dodds SD. Eosinophilic fasciitis: case report. J Hand Surg. 2013;38(11):2204-7.
  7. Utrera-Busquets M, Tardio JC, Curcio-Ruigomez A, Borbujo-Martínez J. Eosinophilic Fasciitis: An Uncommon Cause of Edema. Actas Dermosifiliogr. 2013;
  8. Bobrowska-Snarska D, Ostanek L, Brzosko M. [Eosinophilic fasciitis--diagnostic and therapeutic difficulties]. Ann Acad Med Stetin. 2008;54(2):47-51.
  9. Moutsopoulos HM, Webber BL, Pavlidis NA, Fostiropoulos G, Goules D, Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia. A clinicopathologic study. Am J Med. 1980;68(5):701-9.
  10. Sokolik R, Matuszewska A, Swierkot J, Wiland P. [Eosinophilic fasciitis--a case report]. Wiad Lek Wars Pol 1960. 2012;65(2):138-41.