El redondo menor: La cenicienta de la omalgia

Agradecemos al Dr. Tomás Villén por su invaluable colaboración para el desarrollo de esta breve revisión.

Uno de los más frecuentes motivos de consulta por dolor musculoesquelético es la omalgia. Tradicionalmente, el dolor de hombro se asocia a patología de los músculos y tendones componentes del manguito rotador.

En esta revisión nos vamos a centrar en un músculo escasamente considerado al momento de valorar el hombro y que de forma sistemática no se valora ecográficamente.

Disposición anatómica

El músculo redondo menor forma parte del denominado manguito de los rotadores junto con el subescapular, el supraespinoso y el infraespinoso.

En comparación con ellos, se trata de un músculo relativamente pequeño cuyo origen proximal se encuentra en el tercio inferior del borde lateral y posterior de la escápula. Se inserta en el húmero en la tuberosidad mayor (posterior) a nivel de la faceta inferior. Recibe inervación del nervio del mismo nombre que es rama posterior del nervio axilar. Este músculo cubre la parte posterior de la cápsula articular glenohumeral encontrándose paralelo y lateral al borde externo del infraespinoso y medial al borde posterior del deltoides.

Fisiología

Su función es la de favorecer la rotación externa junto con el músculo infraespinoso aunque su fuerza equivale únicamente al 15-17% de la ejercida por este último músculo.

Su máxima tensión activa se obtiene al forzar la abducción horizontalizada del brazo con el antebrazo en pronación. Su máxima elongación pasiva se obtiene durante la rotación interna del hombro con el antebrazo horizontalizado.

Mecanismos de lesión

Por su disposición, el músculo redondo menor se lesiona durante los esfuerzos de lanzamientos de proyectiles durante el momento de la máxima elongación. Otro mecanismo de lesión es como consecuencia del impacto directo sobre el vientre del músculo. Se produce una compresión contra las estructuras óseas que delimitan la articulación. Esto puede producir distintos grados de lesión desde una contractura regional hasta un hematoma. Asimismo, cuando el impacto alcanza el nervio, es posible una neuropraxia del nervio redondo menor. Otro mecanismo de lesión del nervio redondo menor es la compresión extrínseca por contracturas del propio músculo, del infraespinoso o de un hematoma vecino.

Exploración del redondo menor

Debido a su peculiar disposición, el redondo menor es un músculo cuya función es difícilmente aislable de otros músculos del manguito rotador. Para su valoración pasiva el paciente debe colocar el antebrazo del hombro doloroso paralelo a la línea intermamaria con el dorso del antebrazo hacia arriba. El paciente debe desplazar la mano y el antebrazo en dirección del lado contralateral al hombro dolorido manteniendo el paralelismo con la línea intermamaria. Esto genera una elongación del músculo redondo menor que a su vez desencadena una sensación dolorosa en las fibras contracturazas y en menor medida en el tejido alrededor de un hematoma.

Su exploración activa requiere limitar la actividad de los rotadores externos, para ello se coloca el brazo formando un ángulo de 90 grados con la línea axilar anterior con la palma de la mano dirigida hacia delante. Se le pide al paciente que realice rote el antebrazo hacia atrás al tiempo que intenta rotar el brazo exteriormente. Este movimiento en activo condiciona la tensión de las fibras del rendondo menor provocando intenso dolor sobre fibras alrededor de un hematoma y en menor medida en fibras que ya se encuentran contracturadas.

Finalmente, la patología del redondo menor debe ser discrminada de la capsulitas adhesiva. Es importante recordar que aunque ambos procesos limitan la movilidad del hombro, la capsulitis se caracteriza además por intenso dolor a la compresión pasiva del hombro y se asocia a una variable limitación de todos los arcos de movimiento del hombro.

Tratamiento

En la fase aguda, salvo en los procesos traumáticos, la semiología de los problemas del redondo menor es escasamente considerada y por lo tanto anecdóticamente diagnosticada. En procesos crónicos, el fracaso terapéutico del manejo del hombro doloroso por medio de técnicas de abordaje del supraespinoso o infraespinoso desplazan la atención del clínico sobre el redondo menor.

• Fase aguda. El manejo es fundamentalmente con antiinflamatorios no esteroideos. Dependiendo de la profundidad del músculo, se puede hacer uso de parches transcutáneos de liberación sostenida. La indicación de inmovilizar el hombro dependerá de la certeza de hematoma o solución de la continuidad sus fibras. En las contracturas, la inmovilización ralentiza la mejoría.
• Fase crónica. En situaciones en las que el diagnóstico se realiza más tarde, es necesario descartar la presencia de hematomas contenidos. En su ausencia, existen varias posibilidades terapéuticas superponibles: La fisioterapia pasiva, el manejo sistémico con antiinflamatorios o la infiltración con corticoides.

No existen datos epidemiológicos regionales o nacionales que indiquen la proporción de omalgias atribuibles a pataología del redondo menor. Las series disponibles atribuyen la etiología de los dolores de hombro en más del 80% de los casos a patología del supraespinoso y/o subescapular.

No está demás pensar en el redondo menor cuado el paciente refiere un dolor de hombro en su pared posterior.

Lecturas recomendadas

• Cain, E. Lyle, John Andrachuk, y Kevin E. Wilk. «Traumatic Full-Thickness Infraspinatus and Teres Minor Tendon Tears». The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 43, n.^o 8 (agosto de 2013): 583. doi:10.2519/jospt.2013.0414.
• Melis, Barbara, Michael J. DeFranco, Alexandre Lädermann, Renaud Barthelemy, y Gilles Walch. «The Teres Minor Muscle in Rotator Cuff Tendon Tears». Skeletal Radiology 40, n.^o 10 (octubre de 2011): 1335-44. doi:10.1007/s00256-011-1178-3.
• Szymanski, C., O. Boniface, X. Demondion, J.-Y. Deladerrière, T. Vervoort, A. Cotten, y C. Maynou. «Anatomic and CT Scan Assessment of Teres Minor: A New Index of Trophicity». Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research: OTSR 99, n.^o 4 (junio de 2013): 449-53. doi:10.1016/j.otsr.2012.10.019.
• Wall, Lindley B., Sharlene A. Teefey, William D. Middleton, Nirvikar Dahiya, Karen Steger-May, H. Mike Kim, Daniel Wessell, y Ken Yamaguchi. «Diagnostic Performance and Reliability of Ultrasonography for Fatty Degeneration of the Rotator Cuff Muscles». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 94, n.^o 12 (20 de junio de 2012): e83. doi:10.2106/JBJS.J.01899.